Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:

Fecha de nacimiento: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre 192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000 Sexo: Mujer Hombre

Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre

Municipio o localidad: Estado: Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Chiapas Chihuahua Coahuila de Zaragoza Colima Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mexico Michoacan de Ocampo Morelos Nayarit Nuevo Leon Oaxaca Puebla Queretaro de Arteaga Quintana Roo San Luis Potosi Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz-Llave Yucatan Zacatecas

Dirección actual:

Telefonos: Casa: Movil: Trabajo:

Institución de procedencia: Promedio de egreso: 6 7 8 9 10 . 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899

¿Cuenta con dependientes economicos? Sí No. Si su respuesta es "Sí" ¿Cuantos? - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 o más

Carrera a la que aspira: Ing. Civil Ing. Automatización Ing. Electromecánica Ing. Agroindustrial Lic. Matemáticas Lic. Diseño Industrial Lic. Arquitectura Grupo: 12345678910111213141516

Aspectos Personales

1.- Para obtener una imagen más clara de su persona, descríbase a sí mismo ampliamente.

2.- ¿Cuáles son sus sueños o ambiciones?

3.- ¿Cómo se considera como amigo?

4.- Describa la(s) situación(es) más significativas en su vida:

* Más agradables:

* Más desagradables:

5.- Actitud ante situaciones conflictivas:

6.- Describa su carácter:

7.- Estado actual de salud:

8.- Mencione las enfermedades físicas y/o emocionales que haya padecido:

¿Ha sido hospitalizado? Sí No . Si su respuesta es "Sí" ¿Por qué?

9.- Su estado de ánimo por lo general es: Optimista Tranquilo Alegre Pesimista Preocupado

10.- ¿Ingiere fármacos? Sí No . Si su respuesta es "Sí" diga sus razones:

11.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No

12.- ¿A qué dedica el tiempo libre?

a)

b)

c)

d)

e)

13.- ¿Tiene hábitos de lectura? Sí No

¿Qué tipo de lectura?; especifique autores y temáticas.

¿Cuántas horas dedica a la lectura semanalmente? 0 a 1 1 a 2 2 a 3 3 a 4 4 a 5 más de 5

14.- ¿Practica algún deporte? Sí No. Si la respuesta es "Sí":

¿Cual o cuales? ¿Cuantas horas dedica semanalmente? - 1 a 3 3 a 6 6 a 9 9 o más

Historia Escolar

15.- Edad en que ingresó a la escuela por primera vez: años.

*Edad en que ingresó a la primaria: años. Tipo de escuela: Pública Privada

* ¿Qué tipo de estudiante era? Excelente Bueno Regular Malo

¿Por qué?

* ¿Cómo se describiría durante esta etapa (durante la primaria)? Pasivo Comunicativo Sociable Rebelde Activo Aislado Retraido Tranquilo Inquieto Otro

¿Cuáles son las razones por las que se describe de esta manera?

16.- Edad en que inició la secundaria: años.

* Edad en que terminó la secundaria: años.

* ¿Cuál fue su promedio general en la secundaria? 678910 . 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 Tipo de escuela: Pública Privada

* ¿Reprobó algún año? Sí No . Si la respuesta es "Sí", ¿cuál? - primero segundo tercero

* ¿Cómo se describiría durante esta etapa (durante la secundaria)? Pasivo Comunicativo Sociable Rebelde Activo Aislado Retraido Tranquilo Inquieto Otro

*¿Qué tipo de estudiante era? Excelente Bueno Regular Malo

¿Por qué?

17.- Edad en que terminó la preparatoria: años.

*¿Cuál fue su promedio general en la preparatoria? 678910 . 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 Tipo de escuela: Pública Privada

*¿Cómo se describiría durante esta etapa (durante la preparatoria)? Pasivo Comunicativo Sociable Rebelde Activo Aislado Retraido Tranquilo Inquieto Otro

*¿Qué tipo de estudiante era? Excelente Bueno Regular Malo

¿Por qué?

18.- Datos Familiares:

1) Nombre: Edad: años.

Parentesco: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre Vive: Sí No

2) Nombre: Edad: años.

Parentesco: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre Vive: Sí No

3) Nombre: Edad: años.

Parentesco: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre Vive: Sí No

4) Nombre: Edad: años.

Parentesco: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre Vive: Sí No

5) Nombre: Edad: años.

Parentesco: Estado Civil: Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Unión Libre Vive: Sí No